DATOS PERSONALES / Personal Details

Nombre / Name:
*
Cargo / Position: *
Laboratorio / Lab: *
Institución o compañia / Institute or Company: *
Dirección / Address: *
Teléfono / Phone: *

Correo electrónico /e-mail:

 *
DATOS DE FACTURACIÓN / Billing Details

Nombre / Name:
*
Dirección / Address:   Calle / Street: Estado, Provincia, Región/ State, Province, Region:
*
  Edificio / Building:
Piso / Floor:
Oficina o apartamento / -Office or Apartment:
Código postal / Postcode:
*
Ciudad / City: *
Pais / Country: *

 

   Teléfono de contacto / Phone: Fax: Correo electrónico /e-mail:
*
DATOS DE ENTREGA/ Invoice Address
(Llenar sólo si esta dirección es diferente a la de facturación/ Fill it only if billing details is diferent to invoice address)

Nombre / Name:
*
Dirección / Address:   Calle / Street: Estado, Provincia, Región/ State, Province, Region:
*
  Edificio / Building:
Piso / Floor:
Oficina o apartamento / Office or Apartment:
Código postal / Postcode:
*
Ciudad / City: *
Pais / Country: *

 

   Teléfono de contacto / Phone: Fax: Correo electrónico /e-mail:
*
PRODUCTOS/ Products
Numero ó Referencia del producto
Marca
Cantidad
Nombre del Producto / Servicio
Detalles u observaciones
Cat. No or Reference
Brand
Quantity
Product Name (or service)
Details
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SAIXX TECHNOLOGIES C.A. RIF: J-30914086-8